圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥存在四大問題

　　問題一：預(yù)防用藥使用率過高

 

　　現(xiàn)象：衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)近年對6個行政區(qū)118所三級綜合醫(yī)院用藥調(diào)查（以下簡稱調(diào)查）發(fā)現(xiàn)，在隨機抽取的3557例手術(shù)病歷中，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率達(dá)到98.0%。其中，Ⅰ類切口手術(shù)為96.9%，Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%，Ⅲ類切口手術(shù)為99.9%，均明顯偏高。

 

　　對策：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

 

　　黎沾良談到，并非所有的手術(shù)都需要預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，以及無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。

 

　　黎沾良介紹，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，包括：Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)）；清潔手術(shù)，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；患者有感染的高危因素，如存在糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡等因素。他還特別強調(diào)，不同類別切口的感染率有顯著不同，因此切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)。

 

　　問題二：藥物選擇不合理

 

　　現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、硝基咪唑等，選擇頭孢1代的只有15.9%。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，56.6%的手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與甲硝唑聯(lián)用，其中無指征聯(lián)合用藥占到22.1%。

 

　　對策：選擇相對廣譜、有效、安全、價廉的藥物

 

　　黎沾良認(rèn)為，在選擇預(yù)防用抗菌藥物時，應(yīng)將頭孢菌素列為首選。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)宜首選1代頭孢；進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用2代頭孢；少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)用3代頭孢。

 

　　黎沾良還提醒，氨基糖苷類藥物有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥。此外，一般不用喹諾酮類藥物（但可用于經(jīng)直腸的前列腺活檢手術(shù)）。衛(wèi)生部辦公廳[2008]48號文件也指出：氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

 

　　那么，如果患者對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏，又該如何選擇藥物呢？黎沾良說，針對革蘭氏陽性球菌可選用克林霉素，針對革蘭氏陰性桿菌可選用氨曲南，大多情況下兩者可聯(lián)合使用。如果有特殊適應(yīng)證，如證實有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)、已知患者定植了MRSA等情況下，可以選用萬古霉素。對于器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦）、頭孢4代。

 

黎沾良還補充說，選擇手術(shù)預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。

 

問題三：用藥時機不恰當(dāng)

 

現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.2%的病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束后才用藥；17.4%的病例在手術(shù)開始2小時前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天；只有30.4%的病例在手術(shù)前2小時以內(nèi)開始用藥。

 

對策：一般術(shù)前30分鐘開始給藥

 

對于何時用藥，黎沾良認(rèn)為，要在污染發(fā)生之前即未切開皮膚黏膜之前就“嚴(yán)陣以待”。但他同時提醒，給藥并非越早越好，提前一二天或3天的過早給藥反而無益，屬無的放矢，而且應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中提出：應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘開始給藥（萬古霉素、克林霉素為2小時），以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度。

 

具體的應(yīng)用方法是，靜脈給藥，30分鐘滴完；肌注、口服給藥因存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用。他還強調(diào)，一定要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度，比如常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1/2～1小時，若手術(shù)超過3小時應(yīng)給予第2個劑量，必要時還可用第3次；但如使用半衰期長的抗菌藥物（如頭孢曲松）則無須補充給藥。

 

問題四：用藥時間過長

 

現(xiàn)象：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3557例手術(shù)預(yù)防用藥平均總天數(shù)為：Ⅰ類切口手術(shù)為7.4天，Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天，Ⅲ類切口手術(shù)為10.5天，手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天，均明顯偏長。

 

對策：擇期手術(shù)后短時間應(yīng)用

分頁標(biāo)題

 

“手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果。”黎沾良認(rèn)為，擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24小時。短時間預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點在于：減少毒副作用，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，不易引起腸道菌群紊亂，可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。

 

當(dāng)然，短時間預(yù)防用藥也有其特殊性，若患者有明顯的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24小時，特殊情況下可延長到48小時；手術(shù)前已發(fā)生污染者（如開放性創(chuàng)傷），手術(shù)后用藥次數(shù)應(yīng)該增加，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日；器官移植患者，手術(shù)后則需用藥數(shù)天（3～5天）；嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，而不是作為預(yù)防用藥。此外，黎沾良也強調(diào)，用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同。