抓手病人不踏實(shí) 電子病歷遭遇水土不服

“原來(lái)用紙質(zhì)病歷，病人的所有信息都在里面，可隨時(shí)翻看并一目了然;現(xiàn)在信息都在電腦里，查房時(shí)總覺(jué)得沒(méi)有抓手……”今天，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院外科主任醫(yī)師李進(jìn)平，翻著一只鋁質(zhì)住院病歷夾里僅有的幾張檢驗(yàn)報(bào)告單讓記者看。 隨著近來(lái)電子病歷的推行使用，這一改革派生的“ 不適” 也日益顯現(xiàn)。

據(jù)李進(jìn)平介紹，住院病歷應(yīng)該包括病人基本情況、主訴、病史，以及治療、護(hù)理記錄等幾大部分，查房時(shí)治療方案、病情變化、體溫、血壓都記錄得清清楚楚;采用電子病歷后，相關(guān)信息全輸入醫(yī)生辦公室的電腦里，查房時(shí)又不可能抱著筆記本電腦，只能全憑腦子記，擔(dān)心影響了病人的治療。

“到一些外科病房會(huì)診，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)病歷夾里啥都沒(méi)有，又不能上電腦看，如果管床醫(yī)生在還好，能問(wèn)一下情況;如果不在就擔(dān)心弄不明病情，真不知如何做是好?！痹撛簝?nèi)科主任醫(yī)師趙誠(chéng)也如是說(shuō)。

“主動(dòng)權(quán)全在醫(yī)生手里，我們更是什么也看不到了!” 父親正在住院的李衛(wèi)國(guó)先生，對(duì)電子病歷也是心里不踏實(shí)：原來(lái)是手寫(xiě)病歷，如果涂改就會(huì)留下痕跡，還能看得出來(lái)，現(xiàn)在全在電腦里，無(wú)論怎么改，只有醫(yī)生自己清楚，打印出來(lái)，根本看不出問(wèn)題來(lái)。將來(lái)一旦病人出現(xiàn)問(wèn)題，需要申請(qǐng)醫(yī)療鑒定、法律訴訟時(shí)，如果拿這種病歷作為原始證據(jù)，對(duì)患者將非常不利。

“原來(lái)上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下級(jí)有理解不到位或錯(cuò)誤的地方，就會(huì)直接動(dòng)手在病歷上改過(guò)來(lái)，現(xiàn)在不好改了?！壁w誠(chéng)認(rèn)為，電子病歷的推廣使用，或許將使年輕醫(yī)生失去一個(gè)很好的學(xué)習(xí)手段，也會(huì)意味著一種醫(yī)學(xué)傳承文化的消失。在齊魯醫(yī)院的歷史上，書(shū)寫(xiě)病歷曾作為醫(yī)生的一項(xiàng)重要基本功看待：如果一份病歷出現(xiàn)三處改動(dòng)就要重寫(xiě);臨床查房時(shí)，如果病歷書(shū)寫(xiě)不合規(guī)范，一些教授甚至?xí)苯咏o你扔了……多年來(lái)傳承下來(lái)的治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)教育文化，也許將會(huì)隨著紙質(zhì)病歷的停用而消失。其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的更深層次影響，還有待實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)。

趙誠(chéng)認(rèn)為，電子病歷作為一項(xiàng)新技術(shù)手段對(duì)傳統(tǒng)病歷的替代，需要有更加細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏?zhǔn)備和實(shí)用措施，要形成新的規(guī)范，而不是簡(jiǎn)單地一改了之、一換了之。同時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)這一新技術(shù)手段還需要一個(gè)心理調(diào)整適應(yīng)過(guò)程。