基本藥物進村探路

基本藥物在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的配備程度直接影響參合農民能否優(yōu)先用上基本藥物并獲得相應的門診藥費補償。圖為某商業(yè)公司給基本藥物裝箱。

 以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)的綜合改革即將在300個縣試點推開，多年形成的基層流通業(yè)格局正在重塑。

記者調查發(fā)現，雖然國家基本藥物制度已在全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級基本鋪開，但現有的幾種基藥配送模式都存在缺陷，如遴選標準不一、市場調節(jié)失效、品規(guī)保障不到位等。在“零差率”政策的約束下，不少中標的藥品配送商被價格成本倒掛逼入死胡同，或嚴重虧損，或縮減供應，或干脆放棄配送承諾。

有業(yè)內人士擔心，基藥“零差率”進一步覆蓋到村一級后，問題可能更趨嚴重、復雜，“十二五”開局之初，如何理順并協調多方利益，為保障基本藥物的供應配置一條合理有效的出路為業(yè)界關注。

投標者量力而為

寶雞市和榆林市是陜西省最早開展基層醫(yī)療機構藥品“統一采購、統一價格、統一配送”（以下簡稱“三統一”）試點工作的城市，2009年，當地政府針對藥品統一采購和統一配送出臺了相關指導性文件，規(guī)定除特殊情形外，醫(yī)療機構使用《陜西省基層醫(yī)療機構“三統一”藥品目錄》中的藥品須實行統一配送。

根據《陜西省人民政府辦公廳關于開展基層醫(yī)療機構藥品“三統一”試點工作的指導意見》，當地通過公開選招，在每個試點市確定2~3家具備資質、有一定規(guī)模、實力較強的經營企業(yè)承擔配送任務。有關統一配送的管理辦法從物流設施設備、運輸能力、配送網絡、信息管理等方面限定入圍企業(yè)的資質。

陜西省一家配送企業(yè)負責人告訴記者，部分中標的外省配送商無法兌現承諾的現象十分突出。在全省招標、全國投標的條件下，河南、甘肅、寧夏等地的大公司競相加入配送權的爭奪戰(zhàn)，一些標榜擁有雄厚實力的企業(yè)由于缺乏相關經驗，經營模式難以適應基層配送需求，紛紛出現“水土不服”的情況。

“大公司以往經營的多是毛利率較高的品種，范圍集中在30~50個，如今要面對這么多復雜的基藥品種，毛利又低，量少次多，自然力不從心。”該負責人認為，省外企業(yè)雖表面上能風光邁過“資質”門檻，但缺乏地緣優(yōu)勢，配送距離遠、成本高不說，關鍵是很難配送到位。

在其他一些省份，如果大公司獲得配送權后不能直接配送，可委托市縣小醫(yī)藥公司轉配送。有業(yè)內人士認為，這樣做有助于發(fā)揮大小公司兩級庫存和小公司“最后一公里”的配送優(yōu)勢，保證基藥的及時供應，降低配送成本。

而陜西當地的相關辦法規(guī)定，配送企業(yè)不得擅自將中標藥品配送業(yè)務轉讓、委托，中標藥品配送到位率應當達到90%以上，配送到位不超過48小時。對于距離遠、人口分散、單次送貨量少的較不發(fā)達地區(qū)而言，市級以下的配送商似乎更能迎合基層醫(yī)療機構的配藥“口味”。“對于基藥供應問題，最好鼓勵當地具備條件的配送商承擔藥品的統一配送，尤其是經驗豐富、網絡齊全的區(qū)域性企業(yè)。”該負責人指出。

基藥保障待完善

目前，基藥配送至村衛(wèi)生室的方式比較靈活，視乎縣政府對配送工作的支持及財政撥款的補助力度，既可以由商業(yè)公司送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由后者代理配送，也可經協調后由商業(yè)公司直接送達村衛(wèi)生室。

據了解，全國多個城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已陸續(xù)完成基本藥物配送全覆蓋，村級衛(wèi)生室也將逐步納入基本藥物制度實施范圍。衛(wèi)生部日前發(fā)布的《2012年衛(wèi)生工作要點》提出，在擴大國家基本藥物制度實施

范圍的基礎上，今年我國將繼續(xù)規(guī)范基本藥物采購，堅持批量采購、量價掛鉤、招采合一，重點做好農村和邊遠地區(qū)基本藥物的配送工作。

河北省衡水市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位藥事人員透露，在配送網絡難以覆蓋的鄉(xiāng)村，衛(wèi)生室派人前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取藥的情況比較普遍，粗略估算，最后3~5公里的成本約占物流總費用的30%~45%，平均所耗時間為5~6小時。他認為，基藥實現“零差率”銷售后成本控制顯得尤為重要，依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立二級分銷站，再直接供應到村一級雖是較好的解決辦法，但地方財政補助須同步跟上。

河北省的基藥配送目前實施“點配送”模式。河北省醫(yī)藥集中采購網上的統計資料顯示，2010年8月至2011年9月期間，全省在網上備案的藥品配送企業(yè)總計508家，共294家被委托為基藥配送企業(yè)，其中，實際開展配送業(yè)務的只有214家。

由于當地每個中標企業(yè)原則上只允許在每個設區(qū)市范圍內委托不超過5家經營企業(yè)，且每個采購用戶區(qū)域內只能委托1家經營企業(yè)進行該企業(yè)所有中標藥品的配送，有知情人士表示，這種遴選規(guī)則不但形成一個市由3~4家配送商主導的格局，而且配送商與藥品規(guī)格的結合也相當“死板”。假如某家醫(yī)院需要一種20元左右的藥品，配送商也要特意跑一趟，不能有效整合資源。

基藥配送一方面成本高，吃力不討好，另一方面，某些地區(qū)為了壓低成本，變相縮減國家基本藥物品種的品規(guī)數，個別藥品在配送時只配單一規(guī)格，與基層用藥習慣相背。

據悉，包括河北省在內，河南、江西等地自2012年起，將向縣（市、區(qū)）推開門診統籌，并于“十二五”期間在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構全面實行門診統籌。這意味著，基本藥物在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的配備程度將直接影響參合農民能否優(yōu)先用上基本藥物并獲得相應的門診藥費補償。

模式背后多重博弈

事實上，在基藥制度實施以前，基層醫(yī)療機構藥品供應模式與零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院并無差別，生產企業(yè)的藥品以出廠價供給大型藥品批發(fā)企業(yè)，先由批發(fā)企業(yè)配送到各地市經營企業(yè)，再由市縣的藥品經營企業(yè)供應給各基層醫(yī)療機構。多位業(yè)內人士認為，這種經市場競爭自然

形成的藥品配送模式“成本最低、效率最高”。

據記者了解，目前各省基藥制度在實施過程中，基藥配送的操作模式可謂五花八門，讓眾多生產企業(yè)和基層醫(yī)療機構無所適從。以“點配送”為例，低價品種與高價品種在各省基藥中標品規(guī)的比例約為2:1，受利益驅動，個別配送商會借助藥廠公關等商業(yè)尋租手段，獲取高價品種的配送權，大大削弱市場調節(jié)的作用。

“以往是委托5~10家一級批發(fā)商配送到縣市公司，每家大公司會有100~300個中標藥品的庫存，每個縣市公司有500~800個品規(guī)的藥品，表面上看有多個環(huán)節(jié)，但由于配送相對集中，不僅不會拉高藥價，而且遠比實施全省招標和統一配送的成本要低。”這位業(yè)內人士認為，在基層醫(yī)療機構執(zhí)行招標采購及“零差率”政策前，采購導向是購進價格越低，獲利越多，根本不存在醫(yī)生回扣的空間，這位業(yè)內人士認為，在基層醫(yī)療機構執(zhí)行招標采購及“零差率”政策前，采購導向是購進價格越低，獲利越多，根本不存在醫(yī)生回扣的空間，同時由于各基層醫(yī)療機構之間存在著競爭，因此他們的藥品實際零售價比縣級以上公立醫(yī)院平均低30%。

他表示，客觀經濟規(guī)律不可逆轉，無論如何都將回歸效率更高的市場競爭格局。不過，也有基藥配送商指出，未來政府主導的幾率較大，即便如此，保留市場調節(jié)將有利于資源配置更趨合理。

此前，衛(wèi)生部方面表示將對關鍵藥品實行統一生產、統一招標和配送，建立國家的藥品儲備制度，而工信部有關負責人也透露，《關于對用量小的基本藥物品種實行定點生產試點政策的建議》已獲醫(yī)改辦原則同意，目前已進入制定細化實施方案的階段。

一位行業(yè)資深人士分析，對所有基藥實施這種制度的可能性極小，盡管社會對基藥懷有定點生產、統一價格的美好愿望，但國家若要包攬起這樣的“系統工程”，無異于倒退回計劃經濟時代。

三大模式各有軟肋

     按照《國務院辦公廳關于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見》（下簡稱“56號文”）要求：原則上用量大的基本藥物直接向生產企業(yè)采購，由生產企業(yè)自行委托經營企業(yè)進行配送或直接配送；用量小的基本藥物可以集中打包向藥品批發(fā)企業(yè)采購（含配送），也可以向代理生產企業(yè)銷售藥品的批發(fā)企業(yè)采購。即供貨主體被默認為對基藥的質量和供應一并負責。

當前，基層醫(yī)療機構的藥品供應沒有統一的模式，各地對配送商設定的門檻高低不一，常見的基藥配送模式有以下3種，并都存在一定問題：

1.點配送看身價

執(zhí)行“56號文”的規(guī)定，由中標者自行配送或自行委托藥品經營企業(yè)配送，中標者對中標基藥的質量、價格、供應和配送負總責，由生產企業(yè)主導配送，如安徽、上海、湖北等省。

這種模式存在的問題是，中標價不同導致待遇迥異。其對應的招標邏輯是允許價格最低者獨家中標，造成低價品種競爭慘烈，在網上訂單、驗收、付款等方面受到基層醫(yī)療機構百般刁難。受原材料價格上漲影響，企業(yè)可能無法生產低中標價產品，又因利潤空間不足，配送費低下，經營企業(yè)對距離較遠的品種配送積極性也普遍不高。而獨家劑型、規(guī)格因易于圍標，其高中標價往往引發(fā)經營企業(yè)對配送權的爭奪，中標企業(yè)還會向經營企業(yè)提出巨額保證金、預付款、提供臨床促銷隊伍等要求。

另外，植根于行政招標和“零差率”政策下的點配送，無法實現集中配送，基層醫(yī)療機構要和數10個配送商打交道。 

2.統一配送有貓膩

由政府遴選，或指定一家或數家藥品經營企業(yè)對全?。ㄈ鐚幭模⒛呈校ㄈ邕|寧、甘肅、四川）、某縣（如浙江、山東）進行配送。

這種模式的問題是暗箱操作、難彰公平。政府遴選或指定的統一配送模式，導致權力尋租，藥品經營企業(yè)爭相公關各地市書記、市長、衛(wèi)生局長，甚至找省級領導批條子。醫(yī)院市場嚴重分割，地方保護現象突出。此外，倉儲、運輸等社會資源不能得到充分利用，高企的配送成本轉嫁到中標生產企業(yè)頭上。

3.雙向選擇難公關

政府選擇部分配送企業(yè)，基層醫(yī)療機構在政府選擇的配送企業(yè)范圍內選擇最終的配送企業(yè)，如新疆、山西、江西等省。

該模式存在的問題是，兩面公關難度更高。表面上看，雙向性選擇既體現政府主導又有市場選擇，但在“零差率”銷售制度下，醫(yī)療機構無論買誰的藥，獲利都一樣，因此存在和統一配送模式一樣的地方保護和權力尋租問題。藥品經營企業(yè)還需公關基層醫(yī)療機構，增加了企業(yè)成本和經營難度。