醫(yī)改核心是做好“藥改”

  藥品安全，企業(yè)是責任主體

“藥改”迫在眉睫。

國家藥監(jiān)局統(tǒng)計資料顯示，2011年，該局共收到全國人大常委會辦公廳和全國政協(xié)提案辦轉(zhuǎn)來的建議、提案298件，同比增長34.23%。

今年兩會前夕，國務(wù)院印發(fā)了《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》（下稱《規(guī)劃》），這是我國第一步關(guān)于藥品安全的獨立規(guī)劃，被認為是全面指導(dǎo)“十二五”時期藥品安全工作的綱領(lǐng)性文件。

“政策制定者要充分考慮產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要，從投資、出口、利好政策等多個方面對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源進行整合。”全國政協(xié)委員、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)教授蔡國斌在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，醫(yī)藥行業(yè)不應(yīng)該產(chǎn)生壟斷企業(yè)，而應(yīng)該促進中小企業(yè)的發(fā)展，以形成更為積極的市場競爭。“更重要的是在競爭的態(tài)勢下降低藥價，減少中間環(huán)節(jié)，使藥廠開放外銷途徑，加強政府招標采購，以促進醫(yī)藥企業(yè)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展。”

“目前，我國有上萬家藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，規(guī)模小，監(jiān)管難，研發(fā)和國際競爭力弱，必須走結(jié)構(gòu)調(diào)整、產(chǎn)業(yè)整合的道路。”醫(yī)改專家、北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，目前，我國通行基本藥物制度，實行統(tǒng)一招標采購，正是用市場化手段推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整合的有效辦法。“在整合過程中，必然會有一些競爭力弱、規(guī)模小的企業(yè)淘汰，這是市場經(jīng)濟的必然要求。”

除了鼓勵，還應(yīng)該管制。根據(jù)《規(guī)劃》，“十二五”期間，藥品安全法律法規(guī)會得到進一步的完善和加強，例如，完善執(zhí)業(yè)藥師法、修訂《藥品管理法》等。

全國人大代表、農(nóng)工黨北京市委副主席顧晉對《中國經(jīng)濟周刊》表示，目前，國家對藥品生產(chǎn)源頭、藥品從藥廠向使用單位的正向流通過程的管理都很規(guī)范，但對于過期藥品處理及藥品回收尚存在空白。“除了正向流通的順暢，還應(yīng)該防范‘溢流’，否則就會留下亡羊補牢的遺憾。”

據(jù)顧晉介紹，過期藥的回收主要由藥廠通過藥店自發(fā)進行，缺乏管理機制。另外，一些醫(yī)院門口時有私販回收藥品。“假如這些藥品通過不規(guī)范的渠道再次進入流通領(lǐng)域，將為藥品安全帶來很多隱患。”為此，顧晉建議，對過期藥品的回收應(yīng)出臺一些規(guī)范性管理制度。

“目前，我們的一些法律、法規(guī)還不是很健全，食品藥品安全仍處于風(fēng)險高發(fā)期，如何做好食藥安全工作仍是艱巨的任務(wù)。”全國政協(xié)委員、中國疾病預(yù)防控制中心艾滋病首席專家邵一鳴在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，落實藥品安全責任應(yīng)該是重中之重。

根據(jù)《規(guī)劃》，藥品安全責任將按照“地方政府負總責，監(jiān)管部門各負其責，企業(yè)是第一責任人”的要求，開展企業(yè)信用等級評價，監(jiān)管部門建立部門協(xié)調(diào)、責任評價和信息共享機制，地方政府建立完善考核評價和責任追究機制。

邵一鳴認為，如《規(guī)劃》所示，要進一步提高監(jiān)管的科學(xué)性，把責任主體歸回企業(yè)，而非政府全盤包攬。另外，“目前，很多藥企也開始走國際化道路，如能通過官方牽線，推動產(chǎn)業(yè)升級、整合，提高產(chǎn)品質(zhì)量，則可以減輕監(jiān)管壓力，提高監(jiān)管效率。”

蔡國斌認為，《規(guī)劃》已經(jīng)為新時期的“藥改”提供了很好的方向和思路，但他提醒說，“不要忘記，隊伍建設(shè)非常重要，否則誰去落實？”

蔡國斌認為，推進專職化的藥品檢查員隊伍建設(shè)至關(guān)重要，應(yīng)該深化藥品行政審批制度改革，完善政府投入經(jīng)費保障機制，加強基層、邊遠地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)藥品安全保障能力建設(shè)。“只有隊伍健全到位了，《規(guī)劃》才能落到實處，顯現(xiàn)出效果來。”

“最低價中標”是錯誤導(dǎo)向

近年來，我國一直在推行基本藥物制度，這一制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。制度制定的初衷是改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。

李玲認為，長期以來，我國已經(jīng)形成了一個寄生在藥物流通產(chǎn)業(yè)鏈上的既得利益群體。“實行基本藥物招標采購，一部分企業(yè)、流通環(huán)節(jié)以及部分醫(yī)務(wù)人員的利益都受到了損害，這也為改革增加了難度。”我國醫(yī)療衛(wèi)生制度正在快速變動中，特別是我國醫(yī)藥行業(yè)還處在“小、散、亂”的初級發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)體系還沒有實現(xiàn)公益性，實行基本藥物制度的許多外部條件還不完善。“當前人們感受到的一些問題，實質(zhì)是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)體系長期積累的問題在基本藥物制度上的表現(xiàn)。”李玲表示。

雖然我國已經(jīng)建立了醫(yī)療保障體系，但是不可忽視的現(xiàn)實是，“我國的醫(yī)療保障效率還不高，醫(yī)療服務(wù)和藥物供給的結(jié)構(gòu)不合理，適宜技術(shù)、適宜藥物供給不足，過度用藥、不合理用藥非常嚴重。”李玲說，所以，“我國的基本藥物制度，不能只看減輕了患者多少負擔，更重要的是看在推進適宜用藥、轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式、提高和規(guī)范藥物質(zhì)量方面起到的深遠作用。”

另外，我國基本藥物制度還起著撬動醫(yī)療衛(wèi)生改革的作用。“通過實施基本藥物制度，解決醫(yī)院的過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)問題，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生激勵機制。”李玲發(fā)現(xiàn)，從我國多年醫(yī)改歷程和基層醫(yī)改經(jīng)驗來看，只有從取消以藥養(yǎng)醫(yī)入手，才能最有力地撬動各方面改革。

李玲認為，以藥養(yǎng)醫(yī)是當前醫(yī)生激勵機制扭曲的最大表現(xiàn)。“特別是醫(yī)保擴面提標之后，藥物費用迅速增加，只要還留著一個藥物加成的口子，醫(yī)院就有各種辦法推高藥物成本?；舅幬镏贫?，不僅僅是零差率，更是擠出了藥品流通環(huán)節(jié)的水分。”

李玲認為，基本藥物制度推行以來的弊端，除了因為工作不到位、改革進展不平衡之外，主要是由于舊體制機制同基本藥物這項新制度不適應(yīng)。“例如，一些藥物供應(yīng)不上，有的是因為生產(chǎn)和配送企業(yè)規(guī)模太小，有的是因為少數(shù)企業(yè)憑借壟斷地位不接受招標，這都需要進一步深化改革來解決。”

近年來，實施基本藥物招標制度已在全國全面展開，但隨之產(chǎn)生的問題也層出不窮，其中，最突出的當數(shù)“雙信封”制（即企業(yè)分別編制經(jīng)濟技術(shù)標書和商務(wù)標書，同時投）帶來的“唯低價是取”的弊端。

“‘最低價格中標’是錯誤導(dǎo)向。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對《中國經(jīng)濟周刊》說，目前基藥招標推行的“雙信封”其實就是單信封，關(guān)鍵詞是——“低價”。為此，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會起草了《生產(chǎn)企業(yè)綜合評價指標體系》，希望用其取代目前的“雙信封”制度。“目前方案已經(jīng)遞交給衛(wèi)生部，轉(zhuǎn)交醫(yī)改辦評審。”

支付手段改革很重要

2009年4月6日，國家公布新醫(yī)改方案，至今，“三年過渡期”已經(jīng)結(jié)束，評點階段性成果，“以藥補醫(yī)”再次成為焦點。

其實，無論是虛高的藥價還是緊張的醫(yī)患矛盾，無論是公立醫(yī)院改革還是藥品招標制度的變化，其中最重要的關(guān)鍵點都是梳理清楚醫(yī)和藥的關(guān)系。

“‘以藥補醫(yī)’是我們過去的政策和制度長期實施所致，不可能僅通過一種行政手段、一紙文件就能革除。”醫(yī)改專家組成員、北大光華管理學(xué)院劉國恩教授在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，“以藥補醫(yī)”只是醫(yī)療體制下形成的一種結(jié)果、一種表現(xiàn)形式。“我們需要對現(xiàn)行機制和體制進行改革，從而實現(xiàn)不以藥品收入來補償其他醫(yī)療服務(wù)。要解決‘以藥補醫(yī)’問題，必須通過機制變革，促進醫(yī)生行為和患者就醫(yī)模式的合理改變。”劉國恩說。

對此，啟動支付手段改革至關(guān)重要。“只有把支付問題理清楚了，醫(yī)生收入和藥品收入的賬才能分清楚。”劉國恩認為，必須探索按病種、按人頭、總額預(yù)算等措施，并尋找醫(yī)患雙方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中利益相融的價格機制和支付手段，才能真正解決“醫(yī)藥分家”的問題。

“當然，解決支付問題的前提是實行公立醫(yī)院體制改革。”劉國恩指出，支付手段改革和公立醫(yī)院體制改革必須同時啟動，才可能大幅度提高醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力和品質(zhì)水平，以更好地滿足國民不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

“如果醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動與收入分配的關(guān)系，醫(yī)護人員就會失去動力提升其服務(wù)的效率和價值。如果公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)不改、行政化體制不動的話，就無法把支付手段的效率目標和醫(yī)生、醫(yī)院的服務(wù)積極性連起來。”劉國恩建議說，醫(yī)療保險的支付制度必須要和醫(yī)生收入分配制度等醫(yī)師管理制度結(jié)合起來進行改革，這是下一步醫(yī)改最核心的部分。

劉國恩的建議得到了社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的認同，朱恒鵬在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，“醫(yī)保付費是很好的方式，但是節(jié)約下來的錢該歸誰？”

朱恒鵬認為，在醫(yī)保付費機制改革、打包付費的情況下，醫(yī)生通過規(guī)范治療節(jié)約下來的剩余價值，應(yīng)該由醫(yī)院享有收入分配自主權(quán)以及人事自治權(quán)。“院長和醫(yī)生都要有自由選擇權(quán)。這就可以理順兩者之間的關(guān)系，醫(yī)療分配體制改革也就能夠發(fā)揮作用。”

在朱恒鵬看來，公立醫(yī)院改革不僅要有頂層設(shè)計，更要有堅持摸著石頭過河的原則。“要腳踏實地、了解國情、了解基層。公立醫(yī)院改革要向下看。改革方案要因地制宜，允許各地探索實踐不同的改革模式，不能采取一刀切。”

醫(yī)改專家和兩會代表、委員們期望著，通過參政議政的方式提出自己的觀點和建議，并引起有關(guān)部門的重視和理解，從而解決問題，推動“醫(yī)改”走向更深層的變革。