上海醫(yī)改：藥企開始行動，介入公立醫(yī)院

作為醫(yī)改藥改關鍵試點城市，上海各級醫(yī)療機構一直是全國市場的試金石。任何改革在上海的成功，都將對全國起到積極示范和推進的作用。

2015年，上海市醫(yī)改的五項重點在于：分級診療、醫(yī)藥分開、薪酬分配、社區(qū)服務和老年護理。其中分級診療和醫(yī)藥分開是重點中的關鍵，那么這些改革政策的實行到底給藥企帶來哪些提示和商機呢？

首先，分級診療已經在浦東新農合試點成功，家庭醫(yī)生簽約制勢在必行。

在新政策下，浦東新區(qū)將把服務區(qū)內新農合人數的一年預付總額按照季度劃撥到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，服務中心再把管理權限下放給全科醫(yī)師。由全科醫(yī)師來管理簽約病人的健康和費用，主動與居民家庭建立“朋友”關系。簽約居民首診必須在社區(qū)，家庭醫(yī)師有權利決定患者是否需要轉診到上級醫(yī)院以及轉診到哪家醫(yī)院。根據改革實行的經驗，患者愿意接受家庭醫(yī)師管理的前提是：醫(yī)師水平令人信服和轉診醫(yī)療費用低。而這樣一種“按人頭支付”和全科醫(yī)師家庭責任制的結合，將是今后區(qū)縣一二三級衛(wèi)生機構的付費結構基礎。

其次，醫(yī)藥分開，上海醫(yī)改辦對此的解讀是分開不等于取消藥品加成，而是按照病種找出勞務費、藥費、材料費等的最佳比例，把性價比降到最低。

“因為取消藥品加成后，會涉及到調價項目和幅度，北京選擇了零加成后增加醫(yī)師服務費（2元變4元），而調整后這一項目收費就出現了21倍的增長。而上海則更加注重性價比，“僅靠取消藥品加成無法徹底改變整個藥品在流通以及醫(yī)院購銷使用中的問題，上海要探索比價關系的優(yōu)化，和采購模式的改革。”醫(yī)改辦主任付晨如是說。“如果按照國家要求把藥品加成取消，再增加醫(yī)療勞務價格，這樣可以完成國家任務，但對于解決整個醫(yī)改中的問題，我覺得意義不大”。

上海在考慮把藥品加成剝離出醫(yī)院的收入，把藥品變成醫(yī)院的成本，這樣的變化下，醫(yī)院對藥品費用的控制一定會加強，控制不合理用藥的動力會更大。單獨取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費負擔，二不能優(yōu)化醫(yī)院的收支結構，三不能解決藥品購銷中的不規(guī)范操作，因此意義不是很大。”

那么對付晨主任的這段話，藥企該如何理解呢？如果僅靠控制藥占比一項，醫(yī)生們就得一手拿手術刀，一手拿計算器，既要治病救人，還要控制藥占比，一旦藥品價格高上去馬上就要想辦法增加非藥費收入，最后導致醫(yī)藥費用并沒有因為藥品加價率的降低而減少。一家醫(yī)院的負責人說：“各家醫(yī)院都在做”小動作“來控制藥占比不要超過主管部門的規(guī)定，比如通過內部收入調整，把藥品收入從公立醫(yī)療收入中扣除，藥占比就自然降下來了。畢竟，誰也不愿意把到手的收入拱手讓人。”

筆者健康小楊在兩家三甲醫(yī)院和一家區(qū)中心醫(yī)院看到的情況，都是人滿為患，各科室擠滿了來看病的人，醫(yī)生忙于解答平衡來自上下游的各種問題，累的不輕，忙的不行。任憑你醫(yī)術再高，醫(yī)德再好，一上午刷完200多個病人之后，換來的片刻休息和微薄的收入，讓一顆濟世救人的心輕松不起來。

基層醫(yī)院的醫(yī)生更疲憊，患者更多，醫(yī)患矛盾還很突出。小心翼翼的飛速忙碌著，既要治病還要監(jiān)控藥占比，藥費一高馬上要開檢查把費用拉下來，要么就開定點處方把藥費分出去，工作量大大增加了，大部分醫(yī)生連抬頭看你一眼的時間都沒有；患者來回奔波，身心經受著疾病、等候、化驗、缺失的醫(yī)療信息服務等多重考驗，還有臟亂差的環(huán)境。10元屬于醫(yī)生的診療費不貴，200多元檢查費特高，藥費不高但單次就診費卻不低。

目前，上海的醫(yī)藥分開改革還有點滯后，除了4家新建三級醫(yī)院開展醫(yī)藥分開改革試點取消藥品加成外，大部分公立醫(yī)院仍然存在藥品加成。而醫(yī)藥分開在上海的改革，將不同于北京、深圳、浙江和廣州，不會取消藥品加成，而是一方面由醫(yī)保推行政府主導的帶量采購，另一方面探索市場機制GPO采購，通過第三方采購公司來服務所有醫(yī)院的藥品采購，用團購來降低成本。“通過集中藥品采購，采購和物流成本都會下降，這部分占采購成本的8%-10%。”上海將采取漸進式取消藥品加成，優(yōu)化采購模式，調整醫(yī)院收支結構，監(jiān)管臨床用藥的合理性，建立多方信用管理體系。

在上海各級醫(yī)院，和臨床監(jiān)管對應的將有多重控費措施，比如：確定藥事管理委員會專管，臨床各科室主任為第一負責人，專人專管的措施。嚴格控制大處方、控制貴重藥品的使用。門診處方為1日用量，口服外用為3-7日用量，慢性病15-30日用量，急診處方不超過1日用量。臨床藥師負責審核分析每張?zhí)幏剿幤酚昧?，對超過200元的定義為大處方并張榜公布。

針對劑型設限，中西藥注射劑每個品規(guī)每月使用上限不超過多少，人均抗菌藥口服針劑門診住院費用強制規(guī)定都必須下降。實行藥品超常預警和動態(tài)監(jiān)測制度，包括各科室排名前五的抗菌藥和非抗菌藥動態(tài)監(jiān)控，排名前十的抗菌藥和非抗菌藥重點監(jiān)控，仔細分析，一旦發(fā)現濫用或非合理用藥，立即提交藥事委員會停藥一月。臨床藥學室爭取對門診處方進行全點評，對抗菌藥使用量和使用率重點嚴控并實時通報。

筆者健康小楊認為，上海市的醫(yī)改藥改政策思路理性，方向清楚，很有地方特色。藥企可以從分級診療和醫(yī)藥分開為起點，利用自身優(yōu)勢展開特色的產品開發(fā)，把和患者的黏度提高上去。比如，按人頭付費和分級轉診制度，OTC藥企可以從社區(qū)活動介入，把工作做到社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生。沒有社區(qū)知名度的OTC藥企，其產品推廣困難程度可想而知。以感冒病種為例，藥企可以開發(fā)針對一個病種的系列藥品組合，比如對乙酰氨基酚片和右美沙芬甘油醚糖漿組合是常用經典組合，一個治療發(fā)熱頭痛，一個舒張氣管止咳。藥企可以把這兩種藥品打包銷售，加上介紹感冒的科普信息，以患者為中心，提升就診體驗。同時，開發(fā)針對感冒的其他系列產品，比如干咳無痰系列和咳嗽有痰系列，推廣到社區(qū)醫(yī)院。產品開發(fā)不能局限于傳統(tǒng)思維上的片劑膠囊等有形產品，而是消費者體驗如何，信息服務和品牌建設是重點。

其次，上市藥企已經開始行動，介入公立醫(yī)院的資源整合。公立醫(yī)院有著廣大的服務人群和收入，政府補貼逐年增加卻連年虧損，原因何在？上下游資源不共享，每個醫(yī)院弄一套自己的班子搞化驗檢查，既占編織又搞不好服務，效率低下而且采購大型醫(yī)療設備要消耗很多資本，也是其虧損的主要原因。比如，復星醫(yī)藥6月成立上海醫(yī)誠，以現金出資整合玉林公立醫(yī)院，創(chuàng)下藥企以民營資本參與公立醫(yī)院改制的先例。壟斷的醫(yī)療資源供應和供不應求的現狀，正是筆者此次調研的親身感受。未來十幾年健康服務業(yè)的大門將全部向社會資本打開，其中的機遇是不可限量的。

舉例來說，分級診療和醫(yī)藥分開后，居民都就近首診，去社區(qū)醫(yī)院進行檢查拍片。醫(yī)療上下游資源可以共享，醫(yī)院可以乘機剝離不良資產。按照地理位置劃分，幾個社區(qū)醫(yī)院共用一個檢查中心，所有檢查在一個中心進行，規(guī)模效應，更加專業(yè)化，服務質量大幅提高，藥企可以投資搞這種檢查中心，比做藥還賺錢，這也是國外醫(yī)療的經驗。任何一個醫(yī)院的醫(yī)生開好單子病人都可以在多點就近做檢查，哪里服務好方便去哪里，市場化競爭優(yōu)勢顯現。此次復興醫(yī)藥投資上海醫(yī)誠，更準備在條件成熟的情況下，繼續(xù)投資建設高端醫(yī)院、?？漆t(yī)院、健康醫(yī)療養(yǎng)生養(yǎng)老機構和綜合醫(yī)院，這種眼光和策略顯然是在呼應上海市醫(yī)改藥改的新政策。

最后，一些上市藥企可能加大收購力度，橫向擴展產品線，以應對醫(yī)改藥改復雜市場情況，萬一招標失敗，銷售下滑和產品微利帶來的運營風險。比如沃華醫(yī)藥2015年以并購方式收購了康辰藥業(yè)和濟順制藥?？党街饕獜氖轮兴幯邪l(fā)生產，主導產品骨疏康顆粒；沃華醫(yī)藥主要產品心可舒片，治療冠心病，兩者同為老年慢病管理細分市場，產品線橫向擴張優(yōu)勢明顯。新增的15個獨家產品可以形成協同效應，在資源共享的基礎上擴大企業(yè)的競爭優(yōu)勢，減小運營風險。

目前國家出臺了很多醫(yī)藥改政策，非常有利于醫(yī)藥行業(yè)推進外延式增長。激烈競爭之后，幸存下來的品種將在醫(yī)院內占據更大的市場份額，這些企業(yè)將成為醫(yī)改藥改明天的贏家。

來源：賽柏藍 特約撰稿：健康小楊